Особенности клиники и диагностики постковидного поражения костей лицевого скелета и околоносовых пазух

Актуальность проблемы. Несмотря на улучшение эпидемиологической ситуации, COVID-19 остаётся одной из самых актуальных проблем современной медицины. Пациенты с сопутствующей патологией по-прежнему находятся в группе риска по тяжелому течению заболевания, вызванного SARS-CoV-2 и его штаммами, в т.ч. прорывной инфекцией (Галиуллина М.Ш. с соавт., 2022; Гончаров А.Е. с соавт., 2022). Течение вируса обостряет патологические процессы в заболевшем организме, а многокомпонентное медикаментозное лечение приводит к иммуносупрессии, глубокому нарушению метаболизма, изменению естественной микрофлоры (Tay M.Z. et al., 2020; Сомова Л.М. с соавт., 2021). Зарегистрированы и активно исследуются неврологические, тромботические, дерматологические, психиатрические и многие другие осложнения COVID-19 (Хасанова Д.Р. с соавт., 2021; Антонова И.Н. с соавт., 2022). Последствия перенесенной коронавирусной инфекции постепенно меняют структуру общей заболеваемости и представляют собой длительно протекающие и многообразные неблагоприятные изменения состояния пациента, не проходящие после окончания периода элиминации вируса и требующие дальнейшего лечения (Беляков Н.А. с соавт., 2021; Еварницкая Н.Р. с соавт., 2023). Уроки пандемии требуют от медицинского сообщества глубокого всестороннего анализа, а также готовности к новым возможным вызовам. Одним из серьезных осложнений COVID-19 стало специфическое поражение костей лицевого скелета и околоносовых пазух, протекающее весьма агрессивно – с некрозом большого объема костных и мягкотканных структур, возможным внутриглазничным и внутричерепным распространением (Sen M. et al., 2021; Hoenigl M. et al., 2022). Первые симптомы данного осложнения появляются у пациентов в большинстве случаев еще в период стационарного лечения COVID-19 (Савосин Ю.В. с соавт., 2022; Özbek L. et al., 2023). Основная часть известных случаев постковидного некроза челюстно-лицевой области (ПКН ЧЛО) приходится на Индию (Selarka L. et al., 2021; Singh A.K. et al., 2021; Bhattacharyya A. et al., 2021), где данное осложнение было описано впервые индийскими офтальмологами (Mehta S., Pandey A., 2020). В настоящее время сообщения о ПКН ЧЛО появляются повсеместно в мире и в нашей стране, несмотря на окончание пандемии COVID-19 (Alramadhan S.A. et al., 2023; Бойко Н.В. с соавт., 2023). Авторы сходятся во мнении, что этиология и патогенез заболевания вызывают множество вопросов (Соловьев М.М. с соавт., 2021). Многие исследователи указывают, что важными факторами в развитие данного осложнения могут быть гипергликемия, гипоксемия, массивная лекарственная терапия по поводу COVID-19, грибковая флора рода Mucor (Suresh A. et al., 2022; Баранова И.Б. с соавт., 2022; Чарушин А. О. с соавт., 2022). Заболевание имеет высокую летальность (Samson R, Dharne M., 2022; 4 Хостелиди С. Н. с соавт., 2022), приводит к формированию обширных дефектов мягких тканей и костей средней зоны лица, в ряде случаев – с потерей зрения (Ермилов В.В. с соавт., 2022). Поражение костей лицевого скелета и околоносовых пазух на фоне коронавирусной инфекции у пациентов различных регионов России и других стран протекает схоже, что позволяет объединить этот симптомокомплекс для дальнейшего изучения (Хелминская Н. М. с соавт., 2021; Хостелиди С. Н. с соавт., 2022). Методы диагностики, лечения и профилактики ПКН ЧЛО у пациентов достаточно не разработаны, вследствие чего очевидна перспективность научных исследований в данном направлении. Степень разработанности темы исследования Проведен анализ сведений о данном осложнении из поисковиков научно-медицинской информации eLIBRARY.ru и PubMed.gov, по ключевым словам, «СOVID-19, мукормикоз, некроз», обнаружено около 1400 публикаций, большая часть – на английском языке. Интерес зарубежных и российских исследователей к проблеме постковидного некроза челюстнолицевой области очевиден, что подтверждается многочисленными публикациями и отчетами научно-практических конференцией. Тем не менее, диссертационных исследований, подобных представленному,на момент написания работы не представлено в научной печати, не анонсировано в информационном поле. Цель исследования: комплексное изучение клинических особенностей постковидного поражения костей лицевого скелета и околоносовых пазух, разработка методов диагностики и профилактики данного осложнения у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Задачи исследования 1. Изучить клинико-рентгенологические, микробиологические, морфологические, иммунологические особенности пациентов с постковидным некрозом челюстно-лицевой области. 2. Провести анализ возможных причин (факторов риска) постковидного поражения челюстно-лицевой области. 3. Разработать алгоритм диагностики постковидного поражения костей лицевого скелета и околоносовых пазух. 4. Разработать принципы профилактики постковидного некроза челюстно-лицевой области на основании анализа полученных данных. Научная новизна В ходе исследования впервые установлено, что некроз костей средней зоны лица в сочетании с воспалением околоносовых пазух является осложнением тяжелого течения 5 коронавирусной инфекции. Впервые определены основные факторы риска данного осложнения у пациентов с тяжелым течением COVID-19 по сравнению с контрольной группой исследования: сахарный диабет (83% против 56%), хронический гайморит в анамнезе (34,5% против 9%), применение иммунодепрессантов (52% против 0%), обнаружение мукормицетов в отделяемом среднего носового хода (7% против 0%), длительность стационарного лечения по COVID-19 свыше 24 дней. В ходе исследования впервые установлены клинико-рентгенологические аспекты постковидного поражения челюстно-лицевой области как единого симптомокомплекса, при котором у всех 29 обследованных пациентов (100%) были обнаружены признаки остеонекроза верхней челюсти и полисинусита. Впервые определены микробиологические особенности постковидного некроза челюстно-лицевой области, обоснована важность поиска мицелия для исключения инвазивного микоза. При микробиологическом исследовании отделяемого верхнечелюстной пазухи наиболее часто обнаруживались Streptococcus viridans (23%), Klebsiella pneumonia (23%), а также мукормицеты (18%). Впервые определены основные патоморфологические особенности постковидного некроза челюстно-лицевой области, позволяющие судить об этиологии данного осложнения как о первичном нарушении кровоснабжения в средней зоне лица с присоединением вторичной инфекции. Теоретическая и практическая значимость. В ходе исследования разработан алгоритм клинической, рентгенологической и микробиологической верификации постковидного некроза челюстно-лицевой области, в том числе дифференциальной диагностики с другими хроническими воспалительными и некротическими заболеваниями челюстно-лицевой области. Впервые доказано, что постковидный некроз черепно-челюстно-лицевой области – сложная междисциплинарная патология, диагностика и эффективное лечение которой возможны лишь в условиях многопрофильного стационара. Впервые предложена рабочая классификация данного осложнения. Практическому здравоохранению предложен алгоритм профилактических мероприятий по предотвращению поражения костей средней зоны лица и околоносовых пазух у пациентов с тяжелым течением COVID-19. Методология и методы исследования. В основу методологии диссертационного исследования положены принципы доказательной медицины, соблюдались правила научных исследований и принципы биоэтики. Исследование носило клинический обсервационный аналитический характер, в части оценки факторов риска построено по типу «случай6 контроль», проведено по научной специальности 3.1.2. Челюстно-лицевая хирургия. Объектом изучения являлись пациенты с постковидным поражением челюстно-лицевой области, которые оценивались в сравнении с пациентами с бисфосфонатным остеонекрозом верхней челюсти, с хроническим риносинуситом, а также с пациентами, имеющими тяжелое течение коронавирусной инфекции. Предметом исследования являлись различные клинические особенности пациентов, а также исходы их заболевания. Тема работы и методика проведенияисследования утверждены на проблемной комиссии по стоматологии (протокол №2 от 21.10.2022г. по шифру 3.1.7. Стоматология, протокол №8 от 23.10.2024г. по шифру 3.1.2. Челюстно-лицевая хирургия), одобрены локальным Этическим комитетом (протокол заседания № 113 от 17.11.2022г. по шифру 3.1.7. Стоматология, протокол заседания № 132 от 23.01.2025г. по шифру 3.1.2. Челюстно-лицевая хирургия) и утверждены на Научнокоординационном совете (протокол заседания № 4 от 15.12.2022г. по шифру 3.1.7. Стоматология, протокол заседания № 6 от 29.01.2025г. по шифру 3.1.2. Челюстно-лицевая хирургия) ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России в связи со сменой шифра научной специальности с 3.1.7. Стоматология на 3.1.2. Челюстно-лицевая хирургия. При решении поставленных в работе задач применялись следующие методы исследования: клинические, инструментальные (конусно-лучевая компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография), лабораторные (иммунологические, микробиологические), гистологический метод, методы медицинской статистики. Основные положения, выносимые на защиту Некроз челюстно-лицевой области является тяжелым осложнением COVID-19, развивается в период течения острой коронавирусной инфекции в средней зоне лица, имеет полиэтиологический характер и различные варианты клинического течения. Основным дифференциально-диагностическим признаком постковидного некроза челюстно-лицевой области является сочетание клинических и рентгенологических признаков воспалительных изменений околоносовых пазух (полисинусита) и деструкции прилежащих костей лицевого скелета (остеонекроза). Постковидный некроз челюстно-лицевой области ассоциирован с применением иммунодепрессантов, гипергликемией, длительным стационарным лечением, на фоне которых развивается вторичный иммунодефицит, тотальное нарушение кровоснабжения костных и мягкотканных структур и присоединение вторичной инфекции. Степень достоверности и апробация работы. Достоверность полученных результатов определяется достаточной репрезентативностью выборки клинического материала. Полученные результаты являются обоснованным решением поставленных задач. Сформулированные 7 положения и выводы достоверны, подтверждены полученными результатами и данными статистического анализа. Основные результаты и выводы диссертационного исследования, а также содержание её отдельных этапов были обсуждены и доложены на российских и международных конференциях: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Особенности течения и диагностики новой коронавирусной инфекции Covid-19, г. Курск, 25 февраля 2022 года; 87-ой Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность», на базе ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, г. Курск, 2021 апреля 2022 года; Международной научной конференции студентов и молодых ученых на английском языке «Актуальные вопросы медицины», на базе ФГБОУ ВО Ставропольского ГМУ Минздрава России, г. Ставрополь, 28 апреля 2022 года; VIII Международной научно-практической конференции: «Биотехнология: взгляд в будущее», на базе ФГБОУ ВО Ставропольского ГМУ Минздрава России, г. Ставрополь, 20 мая 2022 года; Международной научно-практической конференции «Эксперимент в хирургии и онкологии», на базе ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, г. Курск, 14–16 сентября 2022 года; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.А. Малышева «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» на базе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», 23–24 ноября 2022 года; LXXXIV научно-практической конференции с международным участием «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ–2023» на базе Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, г. СанктПетербург, 01–27 апреля 2023 года; симпозиуме "Воспалительные заболевания костной ткани в челюстно-лицевой области. Диагностика, лечение", г. Москва, 26 сентября 2022г.; Всероссийской научно-практической конференции "Стоматология XXI века", посвященной 85-летию "Ставропольского государственного медицинского университета" и 65-летию стоматологического факультета, на базе ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России, г. Ставрополь, 14-15 апреля 2023 г.; Международном молодежном форуме «Неделя науки – 2023», на базе ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России, г. Ставрополь, 14–17 ноября 2023 года; XII Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, г. Москва, 6 - 8 июня 2024 года. Апробация диссертационного исследования проведена на расширенном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, стоматологии общей практики и детской стоматологии, ортодонтии, ортопедической стоматологии, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России (протокол № 8 от 11.04.2025г.). 8 Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ СК «ГКБ СМП» г. Ставрополя», отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ СК «ГКБ №2» г. Ставрополя, в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России, работу врачей хирургического кабинета ООО «КВИНТЭСС - ККСП» г. Ставрополя и врачей хирургического кабинета ГАУЗ СК «Городская стоматологическая поликлиника №1» г. Ставрополя. Личное участие автора. Выбор направления исследования, определение цели, задач и методологии исследования, а также анализ современной литературы по данному вопросу в объеме 224 источников выполнены лично автором. Диссертантом проведено комплексное обследование пациентов с постковидным некрозом челюстно-лицевой области (29 человек), пациентов с COVID-19 (32 человека), выполнен забор материала для цитологического, микробиологического и патоморфологического исследований. Автор принимал участие в хирургических вмешательствах в качестве ассистента, изучил и проанализировал архивный материал пациентов с бисфосфонатным остеонекрозом верхней челюсти (30 пациентов) и хроническим риносинуситом (32 пациента), в диссертации также представлены фото пациентов из личного архива автора. Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных, их статистическая обработка, сформулированы результаты собственных исследований и их оценка, сформированы выводы и практические рекомендации. Публикация результатов диссертационного исследования, подготовка докладов выступления на научно-практических конференциях проводилась как лично автором, так и совместно с соавторами, в полном объеме. Вклад автора в подготовку рукописи работы диссертации, а также автореферата составляет 100%. Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 2 статьи – в рецензируемых журналах, входящих в международные наукометрические базы RSCI, 2 статьи – в профильных рецензируемых журналах, входящих в перечень рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России, 2 статьи – в рецензируемых журналах, входящих в перечень РУДН, остальные работы – в сборниках конференций. Структура и объем работы. Диссертационное исследование представлено на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы (224 источника: 133 отечественных и 91 зарубежный). Текст диссертации содержит 14 таблиц, иллюстрирован 58 рисунками и фотографиями.