Реоперации при огнестрельном ранении черепа и головного мозга в современном локальном военном конфликте

Введение. Сложная оперативная обстановка в современных локальных военных конфликтах может явиться причиной выполнения нерадикальных нейрохирургических операций, требующих проведения реопераций на последующих этапах эвакуации. Восполнение дефицита знаний о повторных нейрохирургических вмешательствах при огнестрельной черепно-мозговой травме становится актуальной проблемой в настоящее время. Цель. Провести оценку показаний и характера реопераций при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга, выполненных на базе Центрального военного госпиталя. Материалы и методы. Выполнено ретроспективное исследование 125 реопераций, выполненных в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий - Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» МО РФ среди мужчин-комбатантов 20-50 лет с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга в 2023-2024 гг. Критериями включения были: возраст 20-50 лет, минно-взрывное ранение, ведущая боевая черепная мозговая травма, непроникающая сочетанная боевая травма другой локализации. Статистическая обработка показаний и исходов реопераций выполнялась с использованием R 4.5.0 с расчетом точных биномиальных 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты. Показаниями к реоперации являлись: трепанационное окно малого размера (n=62 (49,6%)), глубокие инфекционные осложнения (n=45 (36%)), ликворея (n=43 (34,4%)), поверхностные инфекционные осложнения (n=22 (17,6%)), внутримозговые гематомы (n=12 (9,6%)), субдуральные гематомы, контузионные очаги (n=5 (4%)). Типы выполненных реоперации: декомпрессивная трепанация черепа (n=8, (67,2%)), аутопластика ТМО и аллопластика ТМО (n=59 (47,2%), n=50 (40%)), дренирование ликворных пространств (n=39 (31,2%)), удаление фрагментов ранящих снарядов (n=28 (22,4%)), ревизия послеоперационной раны (n=26 (20,8%), удаление внутримозговых гематом (n=25, (20%)), санация детрита, очагов контузии (n=22 (17,6%)), удаление костных отломков (n=20 (16%)), резекционная трепанация черепа (n=19 (15,2%)), удаление абсцесса головного мозга (n=2 (1,6%)). Частота улучшения после проведения реоперации составила 47,2% [95% ДИ: 38,2; 56,3] (59 пациентов). Общая летальность после реоперации составила 17,6% [95% ДИ: 11,4; 25,4] (22 летальных исхода). Была выявлена статистически значимая ассоциация типа ранения с риском смерти (p=0,03), частота летальных исходов при диаметральных ранениях была наиболее высокой. При проведении сравнительного анализа выявлен монотонный тренд к снижению частоты смерти при увеличении оценки по шкале комы Глазго (p=0,003). Глубокие инфекционные осложнения были статистически значимо ассоциированы с увеличением риска неблагоприятного исхода в 2,57 [95% ДИ: 1,19; 5,53] раза (p=0,026). Заключение. Раненые с выполненными повторными нейрохирургическими вмешательствами представляли гетерогенную когорту в зависимости от ведущего показания к реоперации. Целесообразным является приоритетное выполнение декомпрессивной трепанации черепа и закрытие дефекта твердой мозговой оболочки при выполнении первичной операции.

Introduction. A complicated operational environment in modern local military conflicts may turn toward performing nonradical neurosurgery in TIER 3 that requires reoperations (reop) at TIER 5 units. Nowadays there is gap of knowledge regarding the characteristics of reops performed for war-related traumatic brain injury (TBI) in central military medical institutions. Purpose. To evaluate indications and the nature of re-op for war-related TBI in the Central military hospital. Materials and methods. A retrospective study of 125 reoperations was performed at the State Military Hospital named after A.A. Vishnevsky in Russia among male combatants aged 20-50 years with war-related TBI in 2023-2024. The inclusion criteria were: blast, mine-explosive wound, leading combat TBI, and non-penetrating combined injury of other localization. Statistical processing of reops indications and outcomes was performed by R 4.5.0 (Austria) with calculation of exact binomial 95% confidence intervals (95% CI). Differences between groups were considered statistically significant at p<0.05. Results. Indications for reoperation were: inadequate craniectomy (n=62 (49.6%)), deep infectious complications (n=45 (36%)), cerebrospinal fluid fistula (n=43 (34.4%)), superficial infectious complications (n=22 (17.6%)), intracerebral hematomas (n=12 (9.6%)), subdural hematomas, and contusions (n=5 (4%)). Types of performed reops consisted of decompressive craniectomy (n=8, (67.2%)), autoduraplasty and alloduraplasty (n=59 (47.2%), n=50 (40%)), drainage of cerebrospinal fluid spaces (n=39 (31.2%)), removing fragments of projectiles (n=28 (22.4%)), revision of postoperative sites (n=26 (20.8%), removing intracerebral hematomas (n=25, (20%)), debridement (n=22 (17.6%)), removing bones fragments (n=20 (16%)), resection craniotomy (n=19 (15.2%)), and removing brain abscess (n=2 (1.6%)). The rate of improvement after reops was 47.2%. [95% CI: 38.2; 56.3] (59 patients). The overall mortality after reops was 17.6% [95% CI: 11.4; 25.4] (22 deaths). A statistically significant association of the type of injury with the risk of death was found (p=0.03) in patients with diametrical injuries. A comparative analysis revealed a monotonic trend towards decreasing frequency of death with increasing Glasgow Coma Scale score (p=0.003). Deep infectious complications were statistically significantly associated with increasing risk of poor outcome by 2.57 [95% CI: 1.19; 5.53] times (p=0.026). Conclusion. Patients who underwent repeated neurosurgical interventions represented a heterogeneous cohort depending on the leading indication for reop. It is advisable to prioritize decompressive craniotomy and watertight duraplasty during initial surgery after war-related traumatic brain injuries in modern warfare.