Классификация нестабильных огнестрельных ранений позвоночника: промежуточные итоги 2-го этапа исследования

Введение. Огнестрельные ранения - наиболее частый вид повреждения позвоночника и спинного мозга в местах ведения боевых действий. В ряде случаев ранение позвоночника приводит к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Разработан протокол оценки нестабильных огнестрельных ранений грудного и поясничного отделов позвоночника.Цель работы - анализ межэкспертного согласия в оценке значимости перелома конкретной анатомической структуры позвонка и влияния данного повреждения на необходимость выполнения стабилизирующего вмешательства.Материалы и методы. Выполнена оценка 30 анонимизированных клинико-рентгенологических случаев 15 хирургами. Каждый хирург по данным компьютерной томографии заполнил 30 опросников. Для определения степени согласия между хирургами в точках зрения на стабильность и вклад в дестабилизацию каждой анатомической структуры использовали коэффициент kappa Лайта (к).Результаты. Хороший уровень межэкспертного согласия продемонстрирован в обнаружении хирургами повреждения заднего костно-связочного комплекса (к = 0,854), оценке его значимости (к = 0,56), обнаружении перелома поперечных отростков (к = 0,664), дугоотростчатых суставов (к = 0,521), корня дуги (к = 0,717) и его значимости (к = 0,4), тела позвонка (к = 0,655). Все хирурги определили перелом 2 корней дуг как абсолютно нестабильный. Также хороший уровень согласия продемонстрирован в общей оценке перелома: нестабильный перелом - к = 0,41; стабильный - к = 0,55; но для пограничных переломов уровень оказался низким - к = 0,16; уровень согласованности в вопросах неприменимости классификации McCormack составил 0,406.Заключение. Получен высокий уровень межэкспертного согласия в установлении факта повреждения предложенных в опроснике структур, что демонстрирует правильность идентификации костных элементов, которые оказывают влияние на развитие нестабильности. Предварительная оценка результатов не позволяет судить о достоверном согласии в оценке значимости повреждений этих структур. Установлено критическое влияние двустороннего перелома дугоотростчатых суставов или корней дуг, требующего стабилизирующего вмешательства. Дальнейшая работа направлена на окончательный анализ межэкспертного и внутриэкспертного согласия. По результатам обработки ответов экспертов будет разработана классификация оценки первичной нестабильности позвоночника при огнестрельных ранениях грудного и поясничного отделов, а также проведена оценка клинических ситуаций хирургами-экспертами с последующим статистическим анализом для повышения надежности и воспроизводимости новой классификационной системы.

Background. Gunshot wounds are the most common type of spinal cord and spinal cord injury in battlefields. In some cases, spinal cord injury leads to instability in the spinal motion segment. A protocol for scoring tactical classification of unstable gunshot wounds of the thoracolumbar spine was developed.Aim. To analyze the interexpert agreement in assessing the “significance” of a fracture of a specific anatomical structure and deciding on the influence of this injury on the necessity to perform stabilizing intervention.Materials and methods. An evaluation of 30 anonymized clinical and radiological cases by 15 surgeons was performed. Each surgeon completed 30 questionnaires based on the computed tomography images. A kappa (к) coefficient was used to determine the degree of agreement between surgeons in the points of view on the stability and contribution to destabilization of each anatomic structure.Results. A good level of inter-expert agreement was demonstrated in surgeons' detection of posterior osseous-ligamentous complex injury (к = 0.854), assessment of its significance (к = 0.56), detection of transverse processes fracture (к = 0.664), arch joints (к = 0.521), arch root (к = 0.717) and its significance (к = 0.4), and vertebral body (к = 0.655). All surgeons found that fracture of two arch roots resulted in absolute fracture instability. A good level of agreement was also demonstrated in the overall assessment of the fracture: unstable fracture, к = 0.41; stable fracture, к = 0.55; the level of agreement on the applicability of the McCormack classification was 0.406.Conclusion. High level of inter-expert concordance on the fact of injury of the structures proposed in the questionnaire was obtained which demonstrates accuracy of identification of skeletal elements affecting development of instability. Preliminary evaluation of the results does not allow to make judgement on certain concordance in assessment of significance of injuries of these structures. Critical impact of bilateral fractures of the articular processes or pedicles of the vertebral arch requiring stabilizing intervention was established. The aim of further studies is final analysis of inter-expert and intra-expert concordance. Based on the analysis of the experts' answers, classification of primary spinal instability in thoracic and lumbar gunshot wounds will be developed. Additionally, evaluation of clinical situations by expert surgeons with subsequent statistical analysis will be performed to improve reliability and reproducibility of the new classification system.